IBS predstavlja jedan od najčešćih uzroka iznenadne srčane smrti (ISS) tokom fizičke aktivnosti, posebno kod osoba starijih od 35 godina. Postoji nekoliko mehanizama odgovornih za povećan rizik izazivanja kardiovaskularnog događaja tokom intenzivne fizičke aktivnosti: povećan tonus simpatikusa, povećano oslobađanje kateholamina, aktivacija/adhezija trombocita (sa rizikom od tromboze), elektrolitni poremećaji kao što je povišena koncentracija kalijuma (okidač za ventrikularne tahiaritmije), i različite komplikacije na srčanom mišiću (kao što su subendokardna ishemija i tromboza).
Kod mlađih sportista, ispod 35 godina, kongenitalne kardiološke malformacije su mnogo češće. Različiti nekoronarni poremećaji takođe mogu dovesti do ishemijske bolesti srca kod sportista. Korišćenje pojedinih narkotika, kao što je kokain, kao i drugi faktora rizika, gojaznost i dijabetes, mogu provocirati ishemiju miokarda i iznenadne srčane smrti. Smatra se da je fizička neaktivnost jedan od vodećih faktora rizika za IBS, a da regularna fizička aktivnost smanjuje rizik od ISS tokom intenzivnog napora.
Benefit regularne fizičke aktivnosti i bavljenja sportom daleko premašuje rizike za izazivanje IBS tokom intenzivnog napora. Ipak, intenzitet fizičkog vežbanja i sposobnost za učestvovanje u sportu pacijenata sa IBS bi trebalo da bude individualno procenjeno.
Sportisti sa utvrđenom IBS
U ovu kategoriju su uključeni sportisti sa dijagnostikovanom stabilnom ili nestabilnom anginom, nakon aortokoronarnog bajpasa/perkutane koronarografije (CABG/PCI), nakon infarkta miokarda (IM) ili sa asimptomatskom (silent) ishemijom.
Nestabilna angina je ovde definisana kao nedavni početak angine, progresija angine (u odnosu na učestalost, intenzitet i trajanje), angina u mirovanju ili angina koja se razvija u IM. Stabilna angina se definiše kao angina (neprijatnost u predelu grudnog koša ili slični simptomi) koja se dešava u toku ili nakon fizičke aktivnosti, promena spoljašnje temperature, emocionalnog stresa, tokom obroka ili zbog stanja hiperdinamske cirkulacije (koja se dešava kod anemije, groznice ili hipertireoze). Tokom ponavljanog progresivnog vežbanja, svaki pacijent oseća simptome angine na približno istom nivou vrednosti proizvoda pulsa i krvnog pritiska (tzv. pragu ishemije).
Asimptomatska (silent) ishemija se definiše kao nejasan dokaz ishemije na stres testu ili tokom Holter monitoringa ali sa klinički jasnim simptomima. Kod ovih pacijenata, koronarna angiografija može da pokaže postojanje koronarne ateroskleroze.
Dijagnoza
Sposobnost potencijalnog sportiste sa ishemijskom bolešću srca, bi trebalo da se evaluira sistematski prema sledećim kriterijumima:
Istorija bolesti: proceniti simptome koji odgovaraju stabilnoj ili nestabilnoj angini, prisustvo faktora rizika za iznenadnu srčanu smrt, tip sporta u kome učestvuje i eventualno prisustvo IB/ISS u porodici.
EKG u mirovanju i stres testiranje: proceniti prag ishemije simptom-ograničavajućim testom opterećenja (na biciklu ili tredmilu), pratiti simptome tokom testa, promene ST-T, TA i srčanu frekvenciju, eventualnu pojavu aritmija i proceniti vrednosti kapaciteta vežbanja. Test opterećenja ili farmakološko stres testiranje sa SPECT mogu pokazati (i)reverzibilne defekte u perfuziji miokarda dok isti stres testovi sa ehokardiografijom (ili magnetnom rezonancom) mogu ukazati na segmentne ispade u pokretima zidova srca.
Ehokardiografija: služi u proceni globalne funkcije leve komore, segmentnih ispada u pokretima zidova, i/ili udružene strukturne srčane anomalije.
Koronarna angiografija: je obavezna kod pacijenata sa IBS koji žele da učestvuju u kompetitivnom sportu. Neophodna je procena koronarne stenoze/okluzije, poremećaja u koronarnom protoku ili abnormalne anatomske strukture koronarnih arterija.
24h Holter monitoring (koji uključuje trening): koristi u proceni aritmija ili asimptomatskih ishemijskih promena.
Procena rizika
Na osnovu rezultata dijagnostičkih testova rizik može biti procenjen kao što sledi.
Postoji mala verovatnoća nastanka ishemijskog srčanog događaja uzrokovanog vežbanjem ukoliko su prisutni svi dole navedeni kriterijumi:
- Ejekciona frakcija (EF) procenjena ehokardiografski ili pomoću SPECT >50%;
- Na testu opterećenja izmeren optimalni intenzitet vežbanja u odnosu na pol i godine;
- Odsutna ishemija na EKG/nižim nivoima stres testa;
- Utvrđeno odsustvo čestih, kompleksnih ventrikularnih tahiaritmija u miru i tokom stres testa;
- Prilikom koronarne angiografije utvrđeno odsustvo signifikantne koronarne stenoze (tj. >70% suženja lumena glavnih koronarnih arterija ili >50% glavnog stabla leve koronarne arterije).
Postoji velika verovatnoća nastanka ishemijskog srčanog događaja uzrokovanog vežbanjem ukoliko je prisutan jedan ili više dole navedenih kriterijuma:
- Ejekciona frakcija (EF) procenjena ehokardiografski ili pomoću SPECT <50% ili
- Tokom stres testa, na nižim nivoima opterećenja prisutni znaci ishemije (ST depresija >1 mm u dva odvoda),
- Tokom opterećenja prisutna patološka dispneja (anginozne) ili sinkopa,
- Utvrđeno prisustvo čestih, kompleksnih ventrikularnih tahiaritmija u miru i tokom stres testa
- Prilikom koronarne angiografije utvrđeno prisustvo signifikantne koronarne stenoze (tj. >70% glavnih koronarnih arterija ili >50% glavnog stabla leve koronarne arterije).
Dodatne napomene
- Sportisti sa nestabilnom anginom imaju veliki rizik za buduće kardiovaskularne događaje
- Sportisti kod kojih, nakon CABG/PCI, na testu opterećenja nije utvrđeno prisustvo ishemije miokarda, posle završenog programa kardiološke rehabilitacije mogu ponovo da učestvuju u kompetitivnom sportu ali pod supervizijom sportskog lekara. Međutim, prethodno je potrebno proceniti njihov rizik za učestvovanje, prema ranije opisanim kriterijumima.
- Incidencija ISS nakon preležanog IM je jednaka kod simptomatskih i asimptomatskih pacijenata. Pre započinjanja fizičke aktivnosti osoba koje su preživele ISS i sportista koji su preležali IM, neophodno je izvođenje koronarne angiografije. Kod ovih sportista je takođe potrebna prethodna procena rizika za učestvovanje u sportu.
- Asimptomatska ishemija, kao i simptomatska IBS povećava rizik za nastanak srčanog zastoja tokom fizičke aktivnosti. Nakon utvrđivanja prisustva ishemije, neophodna je procena rizika, kao što je naglašeno ranije.
Preporuke
Vidi tabelu 8.
Sportisti kod kojih nije utvrđeno postojanje IBS, ali sa jednim ili više faktora rizika za razvoj IBS
Kod asimptomatskih pacijenata kod kojih nije utvrđeno postojanje IBS ali postoje poznati faktori rizika, preporučuje se procena profila rizika. Postojanje rizika za razvoj IBS se može proceniti, prema SCORE sistemu, na osnovu prisustva glavnih faktora rizika kao što su: starost, pol, TA, pušenje, nivo ukupnog holesterola, kao što je istaknuto u tabeli 6. Visoko rizični profil za ravoj fatalnog kardiovaskularnog događaja podrazumeva:
- Prisustvo multiplih faktora rizika, što dovodi do 10-godišnjeg rizika za razvoj fatalnog KV događaja >5%
- Značajno povećanje nivoa ukupnog holesterola (>8 mmol/l ili 320 mg/dl), LDL-holesterola (>6 mmol/l ili 240 mg/dl) ili TA>180/110 mmHg
- Dijabetes melitus tip 1 ili 2 sa mikroalbuminurijom
- Osobe sa pozitivnom porodičnom anamnezom za rano oboljevanje od KVB prisutno kod više od jedne osobe u bliskom srodstvu su uvršteni u ovu grupu zbog potreba naših preporuka.
Nizak profil rizika se definiše kao 10-godišnji rizik za razvoj fatalnog KV događaja <5% prema SCORE tabeli, u prisustvu glavnih faktora rizika.
Dijagnoza
Detaljnije ispitivanje sportista sa visoko rizičnim profilom, koje obuhvata istoriju bolesti, fizikalni pregled, EKG i maksimalni test opterećenja ima za cilj da isključi postojanje asimptomatske ishemije. Ukoliko je test opterećenja negativan, apsolutni rizik za ishemijski kardiovaskularni događaj u toku fizičkog vežbanja se kod asimptomatskih pacijenata kojima nije utvrđeno postojanje IBS smatra niskim. Ukoliko je test opterećenja pozitivan rizik za nastanak KV događaja je povećan, čak i kod asimptomatskih individua. Da bi se dokazalo prisustvo asimptomatske ishemije, kod ovih pacijenata je neophodna dalja evaluacija u smislu stres ehokardiografije/miokardne scintigrafije i/ili koronarne angiografije. Tek tada se sportisti sa dokazanom ishemijom mogu stratifikovati kao sportisti sa IBS. Nije preporučljivo rutinsko izvođenje testa opterećenja kod zdravih asimptomatskih osoba bez klasičnih faktora rizika, muškaraca <35 godina i žena <45.
Preporuke
Vidi tabelu 8.
Ukoliko želite da vidite preporuke molimo Vas da se učlanite u USKS da biste mogli besplatno da pristupite našim izdanjima.
